[스크랩] 축구선수 발의 부상과 재활(2-1)

축구선수 발의 부상과 재활(2-1)

달리기는 심혈관계를 강화시키고 운동능력을 증가시키는 좋은 방법이지만, 근골격계에 큰 부담을 주기도 한다. 주자들의 발과 다리는 평소 감당하는 것보다 더 많은 부하를 받게 되며 그 결과 발가락에 고관절, 허리에 이르기까지 다양한 부상을 받게 다. 본 장에서는 달리기를 하면서 발 부위에 나타날 수 여러 부상에 대하여 알아보고 그에 대한 치료 및 재활에 대하여 언급하고자 한다.

발은 양측 합하여 인체의 1/4에 해당되는 52개의 뼈와60개의관절, 214개의 인대,38개의 근육을 비롯하여 수많은 혈관으로 구성되어 있다. 또한 발목 및 발의 구조는 타 부위와 다르게 수많은 뼈, 관절, 인대, 건, 근육 등이 밀접하게 서로 연관되어있기 때문에 그 질환도 다양하다. 따라서 발목 및 발의 부상을 이해하는데 여러 부위의 생체 역학적인 관계에 대한 이해가 필요하다

일반적으로 보행 중 발에 가해지는 압력은 체중의3배에서 5배에 이르는 부하가 가해지면 달리는 중에는 8배까지 부하가 증가한다. 발등부분의 골격(중족골:Metatarsal bone)은 서로 견고하게 연결되어져 체중을 골고루 받쳐주며 걸을 때의 충격을 흡수해주는 역할을 한다. 엄지발가락은 체중을 한쪽 발에서 다른 쪽 발로 옮겨주는 지렛대의 역할을 하며 ,각 발가락들은 지면을 움켜쥐어 앞으로 전진하는 동작을 도와주게 된다. 또한, 발의뒤축은 최소의 에너지 소모로 신체를 균형있게 지탱해주는 역할을 하며 자연 상태의 지면은 보행시 발이 받게 되는 충격의 많은 부분을 흡수해 주게 된다. 현대에서는 도로가 포장이 되어 땅이 우리에게 줄 수 있는 쿠션역할을 받지 못하고 주자들은 물론 일반 보행자들도 이로 인한 충격이 발 질환의 한 원인이 되고 있다.

발의 해부학적인 면에서, 발목관절은 정적인 안정을 이루는 구조물과 동적인 안정을 이루는 구조물이 있다. 정적 발목관절의 안정은 외측인대, 삼각인대, 경비골간 인대 결합(syndesmosis complex)가 있고 동적 발목관절의 안정은 족관절 주위를 지나는 힘줄과 근육들이 그 역할을 하게 된다.

 

Normal foot

-. contracture가 없어야 함.

-. pain이 없어야 함.

-. balance가 정상이어야 함

-. central heel이어야 함.

-. 3 point w/b이 이루어져야 함.

Biomechanics of foot stress

-. cause: stress(prolonged w/b & over weight)

-. 지속적인 ligament stress: tearing,  elongation(lateral ligament)

-. joint aligment stress: pronation foot(valgus)

    1. achilles shortening

    2. transverse arch decrease

    3. persistent joint limitation

    4. joint capsule inflammation

1.급성 관절 염좌(acute ankle sprain)

1)전거비인대 손상(antreior talofibular ligament injury)

발목관절의 외측부 인대 손상으로 가장 흔하다. 손상 후 발목의 외측 부위가 부어오르고 멍이 들며 걷기가 힘들고 심한 경우 관절부위의 불안정성이 생긴다. 흔히 발목이 삐었다고 하는데 발목관절의 뼈와 뼈를 이어주는 인대가 늘어나거나 끊어지는 것이다. 운동 경기 중에 발생하는 것이 일반적이지만 평평하지 않는 땅에 발을 헛디디거나 수렁에 빠져서 발생하기도 한다. 일반적으로 발목 염좌는 손상정도가 가벼우며 통증도 심하지 않기 때문에 소홀히 다루는 경우가 많은데 손상된 인대를 완전히 치료하지 않은 채 방치하면 재발이 잘되며 만성으로 이행되기 쉽다. 그래서 여러 번 반복해서 손상되는 경우도 드물지 않게 볼 수 있다.

진단: 손상의 기전을 아는 것이 중요한 단서가 되지만, 손상 당시 발의 위치나 외력의 방향을 환자가 기억할 수 없는 경우가 많으므로 부종, 피하출혈, 국소압통 등의 위치를 세밀히 살펴야한다. 환자의 반복적 외상이나 이전에 발목관절의 불편감이 있었는지를 아는 것이 중요하다. 이학적 검사로 전방 전위검사를 시행하는데 한손으로 발목부위를 고정하고 다른손으로 발 뒤축을 잡고 부드럽게 전 후방으로 움직인다. 이때 인대손상이 있는 경우  불안정성을 느낄 수 있으며 인대의 손상을 의심할 수 있다. 기울기검사(tilt test)를 하기도 하지만 신빙성이 낮은 편이다. 부종과 통증으로 발목관절의 운동범위는 작아지지만 근력이 약화는  심하지 않다. 골절 여부를 따라 치료방향이 달라지므로 초기에 방사선 검사로 골절여부를 확인하는 것이 필요하다

 

 

치료 :

급성 손상 후 RICE즉 안정(rest), 냉 치료 및 얼음찜질()Iced), 압박(compression),발을 심장보다 높이 올리고 있기(elevation)순으로 치료를 시작한다. 안정은 24-48시간 정도하며, 냉 치료는 4시간마다 20분정도 ,압박은 탄력붕대로 감싸는 것이 좋으며 테이핑으로 해도 된다. 거상은 붓기 조절을 위해 24-48시간 시행한다. 이와 동시에 진통소염제( NSSAID )의 투여와 물리치료를 시작한다. 48시간 이후는 냉 치료보다 열 치료가 좋다. 손상이 아주 경미할 경우 위의 치료로서도 충분하나 병원에 찾아올 정도라면 대부분 중등도 이상의 손상으로서 보조기나 발목  테이핑을 실시해서 보행 및 운동을 하루 수 있게 도와줄 수도 있다. 아주 심한 염좌의 경우에는 기브스나 수술이 필요할 수도 있지만 이는 아주 제한된 경우에만 실시한다. 예전에는 기브스를 해서 환자들이 꺼리는 경우가 많았으나 최근 연구결과에 따르면 기브스 고정보다는 발목 보조기를 하고 걷게 하는 쪽이 오히려 결과가 좋기 때문에 견고한 발목보호대나 보조기 처방을 선호한다.

초기 치료를 게을리 하거나 부적절하게 받을 경우 손상된 인대나 가 늘어난 상태로 있기 때문에 발목이 불안정해지면서 반복적으로 삐고, 오래 지속될 경우에는 관절염 등 여러 합병증이 발생할 수 있다. 이러한 합병증 치료는 수술적 요법이 필요하다. 일반적으로 전거비 인대의 단독 손상은 약 3주간의 치료가 필요하다.

2) 삼각인대 손상(deltoid ligament injury)

발목 관절에서의 삼각인대는 주로 염좌가 많다. 외측 인대보다 약 10배 가량 두껍기 때문에 완전파열은 매우 드물지만 발목관절의 골절이 있을 때 나타날 수도 있다. 치료는 적극적인 재활치료로 가능하며 수술로 가는 경우는 매울 드물다

3)경비골간 인대 손상(syndesmosis injury)

보통 발목에서 관절위 염좌라고 불리는 손상으로 대개 발목관절 염좌와 동반되는 것이 일반적이다. 진단이 안 되거나 무시해서 나중에 후유증이 남는 일이 많은 손상이다. 운동 선수들에게는 갑작스런 발목관절의 족배굴곡에 의해 발생되는 것이 일반적이다. 진단으로 방사선 촬영 및 CT (컴퓨터 단층 촬영)가 도움이 된다.

치료는 발목관절 염좌의 2배 기간 고정하는 것을 원칙으로 하며 완전 파열인 경우는 인대 결합 나사못(Screw)으로 고정하기도 한다.

2.발목 관절부 골절

운동 중에 가장 많이 골절되는 부위중의 하나로 대개 단순한 내반 또는 외반손상에 의해 발생한다. 회전력이 같이 동반되는 경우가 많아 인대손상이 복합되는 것이 일반적이다. 수술 후 약 4개월 이상의 재활치료가 필요하다.

3.아킬레스건 손상(Achilles tendon injury)

아킬레스건은 인체에서 가장 굵은 건으로서 비복근과 가자미근이 합쳐져서 종골에 부착하는 구조물이다. 이 부위의 통증이 장거리 육상 선수에게 있어서는 아주 흔하다. 이곳에 통증을 일으키는 원인으로서는 아킬레스 건염, 아킬레스건 주위염, 아킬레스건 부분 파열 및 완전 팔열, 후종골 점액낭염 그리고 아킬레스점액낭염 등이 있고 크게 아킬레스 건염과 아킬레스건 주위 조직염으로 나누기도 한다.

 

1)아킬레스 건염

이 곳 통증의 가장 흔한 원인은 아킬레스건 자체의 손상이다. 이 건은 비교적 빈약한 혈액공급을 받지만 낮은 대사율 때문에 허혈성 파손 없이 장기간 힘든 부하를 이겨갈 수 있다. 하지만, 일단 손상이 온 경우 상대적 무혈관 상태와 낮은 대사율은 반대로 회복을 더디게 하는 요인이 된다 . 특히 아킬레스 건의 종골부착부 2-6cm상방 부위가 해부학적인 이유로 손상받기 쉬운 부위이다. 아킬레스 건염이나 후종골 점액낭염이 있는 경우는 점진적으로 증상이 나타나며 특징적으로 아침에 일어났을 때 동통과 강직을 호소하게 된다. 이러한 동통은 산책이나 아킬레스건 부위에 열(워밍업, 더운물 샤워)를 가했을 때 감소한다.

아킬레스 건염은 초기에 적절한 치료를 하면 잘 낫는 병이다. 그러나 만약 운동 선수가 통증을 무시하고 계속 훈련을 하면 심각한 손상을 초래할 수 있다. 이러한 경우 치료와 재활은 수개월이 걸릴 수 있다. 아킬레스 건염의 첫번째 치료 목표는 국소 동통 및 염증 반응을 감소시키는 것이다. 이는 비스테로이드성 소염제와 얼음과 전기치료방법 ( 예:고주파 전기자극 자기장치료)이 있다. 힘줄(건)의 부하를 줄이기 위해 뒷굽이 높은 신발을 착용하여야하며 힘줄의 부착방향과 직각방향 맛사지가 도움을 준다. 다음 단계는 힘줄의 완전한 신장력을 회복하는 것이다. 이것은 만성 아킬레스 건염에서 힘줄과 힘줄 주위조직 사이의 염증 후 유착이 되었을 때 특히 중요하다. 만성 반흔 조직의 양을 줄이기 위하여 횡방향(힘줄방향과 직각방향)및 과 종,횡마찰을 이용한 연부조직 치료를 시행하여야한다. 치료 후 약 10분 동안 동통이 없을 정도로 스트레칭한 위치에서 병변에 얼음 찜질은 하는 것이 중요하다. 신장력을 회복한 이후의 단계는 원하는 만큼의 부하를 견딜 수 있도록 힘줄의 강도를 증가시키는 것이다. 증상이 1,2 개월 이상 넘지 않는 경우에는 아킬레스 건염은 집중적인 치료와 악화시키는 활동을 중지함으로써 비교적 빨리 호전을 기대할 수 있으나 치료가 늦어질 경우에는 오랜 기간의 집중적 재활 프로그램 및 수술을 요하는 경우도 있다.

2) 아킬레스 건 주위염

아킬레스건을 싸고 있는 막으로서 부힘줄 (paratendon)이라는 주위조직이 있는데 이것은 활막건 수초가 아니고 근육의 근막과 종골의 골막의 연장이다. 이곳에 염증이 생길 경우도 통증을 유발할 수 있다. 아킬레스건 주위염은 외상이나 스트레스가 항상 원인이 된다. 이때 임상적으로 힘줄은 검사자가 손가락으로 비틀어 짤 때 통증이 생긴다. 건염과 부건염을 감별하는 방법은 발목을 족저굴곡 및 족배굴곡을 시킬 때 건염만이 있을 경우에는 압통점 및 종창 부위가 위아래로 이동하는 반면 부건염의 경우에는 그 부위가 운동과 무관하게 일정하다. 그러나 이 두 가지가 같이 있는 경우도 있으니 유의하여야 한다.

비교적 병력이 짧은 경우에는 염 발음을 들을 수도 있고 종창과 압통을 보인다. 오래된 경우에는 딱딱하고 불규칙한 밴드가 건주위 조직에 발생된다. 치료의 원칙은 초기에 비스테로이드성 소염제로 통증과 염증을 감소시키는 것으로 아킬레스 건염과 비슷하다. 연부조직 치료도 역시 도움이 된다. 힘줄의 신장을 막고 비복근과 가자미근의 활동을 제거하여 휴식시키는 것이 중요하다. 경우에 따라 국소마취제와 용해성 스테로이드를 주사할 수도 있다. 스테로이드 주사는 직접 건에 주사하지 않는다 하더라도 주사 후 최소 2주간의 안정이 필요하며 부목으로 움직임을 제한하기도 한다.

3) 아킬레스 건 파열

스트레스 후 철썩하는 소리와 함께 오는 급성 종아리의 통증 시에는 아킬레스건의 파열 가능성이 높다. 아킬레스건의 부분 파열은 동통의 시작이 대부분 갑작스러우며 아침에는 통증이 적으나 활동을 하게 되면 심한 동통이 있게 된다. 아킬레스 건 부위에 갑작스럽고 심한 동통과 현저한 무력감이 있을 경우에는 완전 파열의 가능성이 많다. 30-40대의 나이에 대부분 일어나며 대게 남자에서 호발 한다. 초음파 또는 자기 공명영상 검사로 파열의 정도와 위치를 확인할 수 있다. 아킬레스건의 열상은 대부분완전 파열이며 종골 삽입부 상방 약 2인치에서 발생한다. 종아리 근육은 무릎 쪽으로 수축하고 열상자리가 벌어지게 된다. 파열은 대부분 건염 및 국소 퇴행변화를 동반하며 파열이 될 때까지 이러한 증상이 전혀 없는 경우가 많다.

부분 파열인 경우의 처음 치료는 악화시키는 활동을 중지하는 것이 좋으며, 이런 손상은 힘줄의 빈약한 혈액공급으로 장기간의 재활기간이 필요하다. 전기치료 방법 (예: 고주파 전기자극)으로 종창과 동통을 감소시키고 치유과정을 돕는데 이용한다. 굳어 있거나 두터워진 근위부 구조물에 대하여 적절한 치료를 해야 한다. 일단 통증이 가라앉으면 스트레칭 및 건의 강화 프로그램을 시작한다. 활동을 시작 할 때는 높은 뒷굽을 사용해야한다. 가끔 아킬레스 건염 또는 아킬레스건 부분 파열과 같은 손상에 대한 보존적 치료가 실패할 수도 있다. 적절한 보존적 치료로 적어도 3개월간 향상이 없을 때에는 수술을 고려해야한다.

완전 파열인 경우 환자는 갑작스런 아킬레스건의 급성 동통을 호소한 후 즉각적으로 육안적인 기능의 감소를 보인다. 이 경우 때때로 다리 뒤를 채이거나 맞은 느낌이 있었다고 말하기도 한다. 탄발음이나 파열음을 들 을 수도 있다. 치료는 열상사이의 육아조직이 파열된 말단 부위의 접근을 막기 때문에 가능한 한 즉각적으로 석고 붕대고정 혹은 수술적 봉합을 시행한다. 수술적 치료 없이 치유된 경우 약 10-29%에서 재 파열이 발생하는 반면 수술 후에는 단지 2%만이 발생 한다

 

4)아킬레스 점액낭염

아킬레스건 주위에는 2개의 점액낭이 있는데 이들은 염증이 생기면 독립적으로 또는 아킬레스건 손상과 동반되어 증상을 나타낼 수 있다. 이것들은 종골의 후방과 아킬레스건 부착부사이에 있는 후종골 점액낭과 아킬레스건 부착부와 피부사이에 있는 아킬레스 점액낭이다. 이들에 염증이 생길 경우 아킬레스 건염으로 오진 받는 경우가 있다. 이 건염과 감별할 수 있는 중요한 임상적 소견은 최대 압통의 위치이지만 같이 압통이 나타나는 경우도 적지 않다. 치료는 염증을 일으키는 요인의 제거가 중요하다. 염증 점액낭에 국소 물리치료를 하며 국소 마취제 및 적절한 스테로이드를 주입하여 치료한다.

 

5) 후종골 점액낭염

피부아래와 종골부의 후변의 통증과 압통은 발 뒤축이 높거나 좁은 신발을 신은 여성에서 주로 발생한다. 힘줄과 피부상이 점액낭의 염증은 피부가 발적이 되므로 눈으로 확인할 수 있고 점액낭이 붓게 되므로 만져지기도 한다. 치료는 아킬레스 점액낭염과 비슷하다.

6) 종골 골단염(calcaneal apophysitis, sever's disease)

시버(sever)병은 골단 폐쇄전의 소아 질환으로 8-13세 사이의 활동적인 남아에서 발생한다. 통증을 청소년기에 볼 수 있으며 이것은 종골의 아킬레스건 부착부에서 견인 골단염(apophysitis)을 일으키는 것으로서 초기시기에 방사선 검사는 조각난 골단이 정상면과 비슷하기 때문에 진단하기 어렵다. 10대에서 아킬레스건의 부착 부위 아래 발뒤꿈치에 압통과 통증을 호소할 때 의심해봐야 한다. 치료는 그 상태가 자연 회복되기 때문에 아주 심하지 않으면 기능적 장애가 남지 않는다.

7) 아킬레스건 손상의 유발인자

아킬레스건 손상은 건이 지탱할 수 있는 능력을 넘어설 때 일어난다. 대부분 일회적으로 나타나기보다는 장기간에 걸쳐 서서히 나타나며 퇴행성 변화 및 염증을 동반한다. 유발인자들이 교정되지 않고 오랫동안 지속되면 미세 외상과 만성적인 낮은 정도의 염증 및 퇴행성 변화를 야기하고 연이어 조직이 두터워지지만 조직의 내구성이 약해져서 순간적으로 강한 힘을 받게 파열을 일으킬 수 도 있다.

 a.  활동의 증가(거리, 속도, 경사도(오르막길)등)

 b.  운동 중 회복 시간이 적을 때

 c.  딱딱한 바닥에서 운동할 경우

 d.  뒷굽이 너무 낮은 신발, 뒷굽이 딱딱한 가죽 신발 및 외측부가 부적당하게 높은 신발

 e.  과도한 거골하 회내전 같은 변형된 족부

 f.  비복근 , 가자미근, 그리고 아킬레스건 자체의 유연성이 감소된 경우

 g.  제한된 족배굴곡과 같이 운동범위가 감소된 경우

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출처 : 싸커코리아

글쓴이 : 싸커코리아 원글보기

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